Un réseau de coordination
Un binôme médecin-infirmier(e) intervient au domicile, sur accord du médecin traitant afin de rendre possible le maintien à domicile du patient, de porter assistance aux acteurs médicaux et médico-sociaux ainsi qu’à l’entourage en facilitant le lien ville-hôpital.
Notre intervention consiste à :
- Réaliser à domicile des évaluations cliniques et accompagner les personnes dans leur projet de vie
- Elaborer un plan personnalisé de santé (plan d’aides et de soins)
- Diffuser ces informations auprès des professionnels du parcours de santé
- Aider à l’organisation et coordonner la prise en charge à domicile des patients
- Contribuer au soutien du patient en accompagnant les aidants
- Participer à la diffusion des recommandations des bonnes pratiques auprès des professionnels de santé
- Proposer des formations
A qui s’adresse le réseau ?
Nous intervenons auprès de patients résidant dans les 7e, 15e et 16e arrondissements de Paris, sur sollicitation des patients eux-mêmes, de leur entourage ou des professionnels de santé, médico-sociaux ou sociaux.
Qui finance ?
Les activités du réseau sont financées par l’Agence Régionale de Santé.
Le patient ne doit aucune participation financière
Un réseau qui intervient dans trois spécialités :
La gérontologie
La gérontologie s’adresse aux personnes âgées de plus de 75 ans, en perte d'autonomie, isolées, en rupture de soins, ayant des troubles cognitifs et qui souhaitent vivre à domicile.
Faciliter le parcours de soins du patient au sein de la filière gériatrique du secteur et réduire les hospitalisations évitables et les passages aux urgences.
Donner un avis gériatrique sur l’état clinique et les besoins du patient.
Définir les modalités d’accompagnement en fonction des critères d’inclusion (isolement, refus de soins, troubles cognitifs, perte d’autonomie, épuisement ou absence des aidants).
Réaliser les évaluations gériatriques au domicile. Elaborer un plan personnalisé de santé et le réactualiser en fonction des besoins.
Faciliter / évaluer le retour à domicile après une hospitalisation et contribuer à améliorer la coordination entre les acteurs de la ville.
Les soins palliatifs
Les soins palliatifs concernent les patients atteints de maladies graves et évolutives qui souhaitent obtenir un soutien, pour leur famille / entourage et pour les professionnels qui interviennent auprès du patient.
Analyser les demandes, orienter en fonction des situations et assurer la coordination des intervenants.
Faciliter la gestion de la douleur et des symptômes source d’inconfort liés à la situation palliative.
Mettre en place des aides nécessaires à la personne et à son entourage après une évaluation globale à domicile.
Contribuer à la qualité du maintien à domicile et du confort de vie.
Anticiper les complications et éviter les passages aux urgences.
Assurer un accompagnement dans la durée.
L’oncologie
L’oncologie est destinée aux patients atteints d’une pathologie cancéreuse en cours de traitement.
Analyser les demandes, orienter en fonction des situations et assurer la coordination des intervenants.
Repérer les éventuels besoins et risques et assurer la continuité des soins.
Mettre en place des aides nécessaires à la personne et à son entourage après une évaluation globale à domicile.
Proposer des soins de support adaptés et de proximité.
Assurer un accompagnement dans la durée.
