Ukom

Veibeskrivelse Nettsted Kontakt organisasjonen

Velkommen til Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom). Her deler vi små og store saker om og fra arbeidet vårt. Gjerne! Hvorfor?

Velkommen til Ukom, Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten, på Facebook. Alle våre rapporter finner du på nettsiden ukom.no. Du finner oss også på LinkedIn – søk oss gjerne opp her. Vi behandler eller kommenterer ikke enkeltsaker via sosiale medium. Har du en sak du vil vi skal se på? Eller ønsker du å melde fra om forhold i helse- og omsorgstjenesten som påvirker pasientsikkerheten? Da ber vi deg sende en bekymringsmelding til oss. Dette gjør du ved å bruke meldeskjemaet på nettsiden vår via menypunktet «Melde fra skjema». Har du andre spørsmål kan du ta kontakt med oss på e-post, [email protected]

Vår side administreres av medarbeidere i Ukom.

/////////
Kommentarer, delinger eller spørsmål? Du kan stille spørsmål og kommentere. Det er likevel viktig for oss at du verner om dine personlige opplysninger. For din egen del kan det være greit å holde sensitiv og privat informasjon for deg selv.

/////////
Vær høflig og saklig. Vær høflig og saklig i innhold og språk når du skriver innlegg her eller kommenterer innlegg fra andre. Det blir oppfattet positivt og seriøst. Skriv gjerne korte innlegg. De blir lest av flere.

/////////
Ble innlegget eller kommentaren din slettet? Du kan gjerne ha en annen mening eller være uenig med oss. Det er naturlig og helt ok. Vi setter pris på kommentarer og innlegg. Ulike meninger og debatt er viktig, for samfunnet, for oss og for ytringsfriheten. Det er likevel viktig å være klar over at det finnes noen grenser. Facebook sletter innlegg og kommentarer som inneholder enkelte upassende ord og uttrykk. Vi sletter også innlegg som har et upassende språk, er hatefulle, som angriper personer i stedet for sak eller som kan oppleves som sjikane. Fordi slike ytringer ikke tjener en fri, åpen og saklig debatt. Vi kan velge å slette informasjon som er direkte feil, falsk eller skadelig. Det gjør vi for å hindre spredning av falsk informasjon i vår kanal. Vi kan også slette innlegg der vi mener skribenten utleverer seg selv eller andre på måter som bryter med personvern eller taushetsplikt. Kommentarer som ikke har noe med den aktuelle saken å gjøre kan også bli slettet. Innlegg med reklame for kommersielle produkter og tjenester blir fjernet.

/////////
Alt du skriver på Facebook er åpent og kan brukes av andre
Din egen policy på sosiale medium er like viktig som vår. Det er viktig at du verner om dine personlige opplysninger og husker på personvernforordningen (GDPR). Det du liker, kommenterer eller følger på en Facebook-side, får Facebook tilgang til og kan bruke opplysningene og spor du legger igjen. I Facebooks personvernerklæring står det «at offentlig informasjon er tilgjengelig for alle i eller utenfor tjenestene våre, og kan sees eller fås tilgang til gjennom søkemotorer på Internett, API’er eller media mv.» Det vil si at de spørsmål du stiller og det du kommenterer på vår side, også kan leses og brukes av andre.

/////////
Har du spørsmål? Send spørsmål og kommentarer til [email protected]

16/10/2026

Torsdag denne uken underviste Synnøve Serigstad, fagdirektør for undersøkelsesmetode og læring i Ukom, i masteremnet «Safety Investigations in Healthcare» ved Universitetet i Stavanger.

Sammen med studentene utforsket hun systemperspektivet innen pasientsikkerhet, og hvordan SEIPS-rammeverket kan brukes i undersøkelser av alvorlige hendelser for å forstå samspillet mellom mennesker, oppgaver, teknologi, organisering og omgivelser.

Som en praktisk øvelse analyserte de en hendelse fra NRK-serien «LIS», og simulerte hvordan SEIPS kan brukes som analyseverktøy i en undersøkelse.

Dette ga mange gode diskusjoner om hvordan alvorlige hendelser kan forstås i lys av arbeidsforholdene og systemet de skjer i, snarere enn som enkeltstående feil.

Det var både gøy og lærerikt å jobbe sammen med studentene. De var aktive, engasjerte, reflekterte og flinke, og bidro til spennende diskusjoner og perspektiver gjennom hele dagen.

10/10/2026

I dag er verdensdagen for psykisk helse. Årets tema er: 𝐓𝐢𝐥𝐥𝐢𝐭 𝐞𝐫 𝐛𝐞𝐫𝐞𝐝𝐬𝐤𝐚𝐩 #𝐡𝐯𝐞𝐫 𝐡𝐚𝐧𝐝𝐥𝐢𝐧𝐠 𝐭𝐞𝐥𝐥𝐞𝐫. 💛

Målet for den nasjonale makeringen er en felles innsats for å styrke tilliten mellom oss. I møte med uro, frykt og splittelse er tillit en av de sterkeste motkreftene vi har.

Ukom støtter opp om verdensdagen, en internasjonal FN-dag som blir markert i mer enn 150 land for å skape bevissthet om psykisk helse, og for å fremme kunnskap og åpenhet.

Visste du forresten at vi har gitt ut en rekke rapporter om ulike temaer som handler om pasientsikkerhet og psykisk helse? To eksempler er "Ingen kan hjelpe meg" og "Somatisk helse hos pasienter med alvorlig psykisk lidelse.

Du finner alle rapportene på nettsiden vår 👉 https://ukom.no/rapporter

Mental Helse Verdensdagen for psykisk helse Helsedirektoratet

02/10/2026

Sommeren er over, og den første høstmåneden har bydd på mye spennende for Ukom. 🍂

Vi har blant annet hatt besøk fra NHS England, som ønsket å lære mer om den norske helse- og omsorgstjenesten, og hvordan vi jobber med pasientsikkerhet. Vi har også vært på reis, og hatt presentasjoner av rapporter og arbeid både her i Stavangerregionen og andre steder i landet.

Vil din virksomhet ha besøk av oss? Ta gjerne kontakt ✉️

Du kan lese mer om Ukoms aktivitet i september her: https://ukom.no/Aktuelt/ukom-pa-farten-september-2026

01/10/2026

FNs internasjonale dag for eldre 1. oktober handler om å sette søkelys på eldres rett til god helse, livskvalitet og trygge helse- og omsorgstjenester.

Ukom har gitt ut rapporten «Funksjonsfall hos eldre som får heimetjenester». Her undersøker vi hva som skal til for å sikre en tryggere oppfølgning av eldre, i situasjoner hvor helsetilstanden gradvis forverres. Rapporten peker på at det er viktig å legge til rette for en stabil bemanning og bruk av dokumentasjon for å sikre at funksjonsfall hos eldre blir sett og fulgt opp.

Ukom er også snart ferdig med to nye rapporter. Den ene handler om pasienter i sykehjem og en som handler om fall blant eldre i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Planen er at begge kommer i november.

Det er viktig å ha kunnskap om utfordringer som spesielt har betydning for eldre, for å bidra til en trygg og verdig alderdom for alle.

Her kan du lese mer om FNs internasjonale dag for eldre: https://fn.no/om-fn/fn-dager-kalender/kalender/internasjonal-dag-for-eldre

Lenke til vår rapport finner du i kommentarfeltet 👇

18/09/2026

Meldekultur og ytringsklima er viktige tema for helse- og omsorgstjenesten. Ukoms rapport «Meldekultur og læring av uønskede pasienthendelser» viser at mange uønskede hendelser ikke blir meldt. En god meldekultur krever psykologisk trygghet, støtte fra ledere, og systemer som gjør det enkelt å melde fra, uten frykt for sanksjoner.

I går var assisterende direktør i Ukom, Åshild Vistnes van der Veen, på helsesykepleierkongressen i Tønsberg i regi av Helsesykepleierne NSF for å snakke om dette.

Hun tok også med seg funn fra en annen av Ukoms rapporter, nemlig «Trygg pasientbehandling krever et åpent ytringsklima». De to rapportene går hånd i hånd, og sistnevnte peker på hvordan et dårlig ytringsklima kan svekke pasientsikkerheten.

– Begge disse temaene er ferskvare. Dette er noe som må jobbes med hele tiden for å bli bedre på, helt på lik linje med andre forhold i helse- og omsorgstjenesten. Det er grunnmuren i pasientsikkerhetsarbeidet, sier Åshild.

På helsesykepleierkongressen treffer Ukom nærmest alle helsesykepleierne i Norge.

– Det er viktig for helsesykepleierne, som jobber med barn og unge, at de kan noe om viktigheten av å ha en god meldekultur, og et godt ytringsklima, avslutter Åshild.

Takk til Ann Karin Swang og Helsesykepleierne NSF for invitasjonen.

Du finner lenke til begge rapportene i kommentarfeltet 👇

💡 Husk at vi har læringsmateriell knyttet til hver enkelt rapport, som du kan bruke i ditt forbedringsarbeid. Du finner materiellet her: https://ukom.no/laering-og-refleksjon

17/09/2026

I dag er det World Patient Safety Day 2026, og i år setter World Health Organization (WHO) søkelys på trygg behandling for mennesker med langvarige helseutfordringer. Dette kan være kroniske sykdommer, som for eksempel hjerte- og karsykdommer, diabetes og kreft, men også psykiske sykdommer og ruslidelser.

Sammenhengende og koordinerte tjenester er avgjørende for mennesker som lever med langvarige helseutfordringer, for å redusere risikoen for pasientskader.

Ukoms rapport «Når rusen definerer helsehjelpen», viser at dette er en utfordring også i Norge. Personer som lever med alvorlig rusmiddelavhengighet har sammensatte behov knyttet til rus, psykisk helse og somatisk sykdom. Når behandlingen for disse lidelsene er organisert hver for seg, får pasienten ofte ikke virksom behandling innen noen av områdene. Pasienten møter et tjenesteapparat som framstår fragmentert, variabelt og lite koordinert.

I rapporten gir Ukom konkrete anbefalinger for å bedre tilbudet til denne pasientgruppen.

Lenke til hele rapporten finner du i kommentarfeltet 👇

16/09/2026

«Daniels» historie i Ukoms rapport «Mellom straff og helsehjelp – samhandling om psykisk syke i fengsel», viser hvor viktig det er for personer med alvorlig psykisk sykdom i fengsel at samarbeid og informasjonsdeling mellom ulike deler av tjenestene fungerer godt.

I dag presenterte direktør i Ukom Andres Neset og seniorrådgiver Kristin Osland Lexow rapporten på nettverkssamling for helsepersonell i den kommunale helse- og omsorgstjenesten i fengsel og samarbeidspartnere, i regi av Helsedirektoratet.

– Samarbeid og informasjonsflyt er fellesnevneren for mye av det vi setter søkelys på. De som vurderer behov for helsehjelp, er ikke de samme som observerer de innsatte i det daglige, og vi ser at det er flere forhold i grenseflatene som vi mener kunne bidratt til bedre pasientsikkerhet, sier Andres.

Innsatte kan også ha alvorlig psykisk sykdom som krever en annen type oppfølgning enn det den kommunale helse- og omsorgstjenesten er rigget til.

Nettverkssamlingen er en nyttig arena for Ukom å presentere sin rapport.

– Her møter vi ikke bare folk som jobber med å gi helsetjenester i fengsel, vi møter også lederne som har ansvaret for disse tjenestene. Vi treffer med andre ord en del av de som er absolutt mest relevante for denne rapporten, sier Andres.

Lenke til hele rapporten finner du i kommentarfeltet 👇

16/09/2026

I går snakket seniorrådgiver i Ukom, Kristin Osland Lexow med andreårsstudentene på sykepleierutdanningen ved Universitetet i Stavanger. Tema var Ukoms erfaringer med pårørendeinvolvering med tanke på pasientsikkerhet.

Kristin brukte elementer fra flere av våre rapporter hvor vi har sagt noe om i hvilke situasjoner det er særlig viktig å lytte til pårørende. Det gir ikke bare et bedre bilde av pasienten og hans eller hennes behov, men det er også viktig å lytte til pårørende i de tilfellene hvor ting har gått galt. På den måten får vi et mer helhetlig bilde av hva som har gått galt.

– Ukom mener derfor at læring etter alvorlige hendelser må involvere pårørendeperspektivet, sier Kristin.

Å snakke om temaet pårørendeinvolvering for sykepleierstudenter, er særlig relevant siden dette er en yrkesgruppe som er tett på pasienten.

14/09/2026

Forrige uke var Jon Espelid og Inger Økland, begge seniorrådgivere og granskere i Ukom, i Drammen for å delta på Operasjonssykepleierne NSFs seminardager. De presenterte rapporten «Når helheten glipper – manglende kontinuitet i preoperative forløp».

Rapporten tar utgangspunkt i to alvorlige pasienthendelser der kreftpasienter ble operert uten at sykehuset hadde tilstrekkelig oversikt over deres samlede helsetilstand.

– Ett av funnene vi trakk frem på seminaret, var at viktige beslutninger tas tidlig i forløpet. Disse blir førende også når forutsetningene endrer seg, sier Jon.

– Når de preoperative rutinene gradvis mister sin funksjon som stopp-punkt, blir det uklart hvor i forløpet pasientens tilstand skal bli vurdert.

Ukom anbefaler i rapporten blant annet at sykehus legger bedre til rette for systematiske og helhetlige pasientvurderinger, styrker de preoperative rutinene, tydeliggjør ansvarsforhold i komplekse pasientforløp og sikrer at forbedringstiltak understøtter helsepersonells kliniske skjønn.

Lenke til hele rapporten i kommentarfeltet. 👇

11/09/2026

💡 𝗘𝗿𝗳𝗮𝗿𝗶𝗻𝗴𝘀𝘂𝘁𝘃𝗲𝗸𝘀𝗹𝗶𝗻𝗴 𝗼𝗴 𝗹æ𝗿𝗶𝗻𝗴 𝗽𝗮 𝘁𝘃𝗲𝗿𝘀 𝗮𝘃 𝗹𝗮𝗻𝗱𝗲𝗴𝗿𝗲𝗻𝘀𝗲𝗿

Det er alltid en glede å ta imot besøk. Denne uken var Aidan Fowler, National Director of Patient Safety i NHS England og Miranda Hengehan og Tracey Herlihey fra NSH England i Stavanger.

Målet var å lære mer om den norske helse- og omsorgstjenesten, og hvordan vi arbeider med pasientsikkerhet. Norge ble nylig rangert som det beste landet blant OECD-landene i rapporten Global State of Patient Safety 2025 fra Imperial College London.

Ukom presenterte erfaringer fra våre undersøkelser, aktuelle utfordringer innen pasientsikkerhet og refleksjoner om hva som bidrar til gode resultater i Norge.

SHARE – Centre for Resilience in Healthcare (UiS) – ved Universitetet i Stavanger (UiS) presenterte og ga oss innblikk i ulike forskningsprosjekter, blant annet de europeiske prosjektene Tools4Teams og Support4Resilience.

Besøket ble avsluttet med en åpen diskusjon om status, utfordringer og læring på tvers av land. Til tross for ulike helse- og omsorgssystemer ser vi mange av de samme utfordringene. Internasjonalt samarbeid og kunnskapsdeling er derfor viktigere enn noen gang.

NHS England er en offentlig virksomhet som har ansvar for å lede og styre den nasjonale helsetjenesten i England (NHS), inkludert daglig drift og økonomi.

Takk til Aidan Fowler, Miranda Hingehan, Tracey Herlihey (NHS), Siri Wiig, Hilda Bø Lyng, Jicke Höök (SHARE) for gode samtaler og verdifulle perspektiver.

📸Bak fra venstre: Siri Wiig, Jicke Jicke Höök, Aidan Fowler, Andres Neset,
(Første rekke fra v.) Hilda Bø Lyng, Miranda Hingehan, Synnøve Serigstad og Tracey Herlihey.

Adresse

Forusparken 2
Stavanger
4033

Nettsted

http://www.ukom.no/

Varslinger

Bli den første som får vite det: Vi sender deg en e-post når Ukom legger ut nyheter og kampanjer. E-postadressen din brukes ikke til noe annet formål, og du kan melde deg av når som helst.